대부분의 가정은 2027년 외래진료 횟수 기준 강화와 상관이 없습니다. 연 300회는 일주일에 6번꼴로 병원에 가야 닿는 숫자이고, 2025년 외래 이용자 약 4,840만 명 가운데 300회를 넘긴 사람은 7,765명이었습니다. 다만 물리치료나 주사 치료를 거의 매일 받으면서 다른 진료과도 다니는 가족이 있다면, 올해 안에 연간 횟수를 한 번 확인해 둘 만합니다.
주 6회 이상 병원에 가는 집만 따져 보면 됩니다
보건복지부는 2026년 9월 8일 국무회의에서 「국민건강보험법 시행령」 개정안이 의결됐다고 발표했습니다. 핵심은 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째 진료부터 본인부담률 90%를 적용한다는 것이고, 시행일은 2027년 1월 1일입니다. 2026년 12월 31일까지는 지금 기준인 연 365회 초과가 그대로 적용됩니다.
판단 기준은 단순합니다. 1년은 52주이므로 주 5회 이하로 다니면 연 260회 안팎이라 300회에 닿지 않습니다. 주 6회를 꾸준히 다니면 약 312회가 되어 기준을 넘고, 주 5회에 다른 병원 진료가 한 달에 몇 번만 더해져도 300회 근처로 올라갑니다. 우리 집 기준으로 보면, 무릎이나 허리 때문에 동네 의원 물리치료를 거의 매일 다니시는 부모님이 있는 집이 먼저 따져 볼 대상입니다.
- 해당 가능성이 낮은 경우 — 감기·정기 처방 위주로 한 달에 몇 번 다니는 경우, 주 3~4회 재활 치료
- 확인이 필요한 경우 — 주 5회 이상 물리치료·주사 치료에 내과·안과 등 다른 진료가 더해지는 경우
- 적용에서 빠지는 경우 — 아동, 임산부, 산정특례 대상자가 그 질환으로 받는 외래진료, 산정특례 대상 중증장애인
무엇이 바뀌고, 횟수는 어떻게 세나
이 제도는 새로 생긴 것이 아닙니다. 2024년 7월부터 연 365회를 넘는 외래진료에 본인부담률 90%를 매기는 ‘본인부담 차등화’가 이미 시행 중이고, 이번 개정은 그 기준선을 300회로 내린 것입니다. 300회까지는 지금처럼 의료기관 종류에 따라 정해진 본인부담률을 내고, 301회째 진료부터 90%가 적용됩니다.
횟수는 해마다 1월 1일부터 12월 31일까지 따로 셉니다. 2026년에 많이 다녔다고 2027년 1월부터 바로 90%가 되는 것은 아니고, 2027년 1월 1일부터 다시 0회에서 쌓입니다. 2024년 시행 당시 복지부 설명에 따르면 약을 처방받은 일수나 입원한 일수는 외래 횟수에 들어가지 않습니다. 약 30일치를 받았다고 30회가 되는 것이 아니라는 뜻입니다.
정부가 기준을 내린 배경으로는 이용량을 들었습니다. 2024년 기준 우리나라 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회로 OECD 평균 6.6회의 약 2.7배였고, 한 해 1,775회 외래진료를 받은 사례도 확인됐다고 밝혔습니다.
우리 집 횟수로 계산해 보면
금액 차이는 이렇게 가늠할 수 있습니다. 건강보험이 적용되는 진료비 총액이 2만 원인 의원 진료를 예로 들고 평소 본인부담률을 30%로 가정하면, 평소에는 6,000원을 내지만 90%가 적용되면 1만 8,000원입니다. 한 번에 1만 2,000원이 더 나가는 셈입니다.
| 연간 횟수 | 90% 적용 횟수 | 추가 부담(1회 1만 2,000원 기준) |
|---|---|---|
| 약 308회 (주 5회 + 월 4회) | 약 8회 | 약 9만 6,000원 |
| 약 312회 (주 6회) | 약 12회 | 약 14만 4,000원 |
| 365회 (매일 1회) | 65회 | 약 78만 원 |
이 표는 비율 차이만 보여 주는 단순 계산입니다. 실제 본인부담률은 나이, 의료기관 종류, 감면 대상 여부에 따라 다르므로 금액은 집마다 달라집니다. 그래도 기준을 넘는 횟수가 몇 번인지에 따라 부담이 몇만 원에서 수십만 원까지 벌어진다는 점은 분명합니다.
산정특례가 있어도 횟수에 들어가는 경우
가장 흔한 오해는 “산정특례 등록이 돼 있으니 우리는 빠진다”는 생각입니다. 복지부 발표의 제외 대상은 산정특례 대상자 가운데 해당 질환으로 외래진료를 받은 사람, 그리고 산정특례 대상 중증장애인입니다. 암이나 희귀질환으로 산정특례를 받는 분이 그 질환 때문에 다니는 진료는 빠지지만, 같은 분이 무릎 물리치료나 감기 진료처럼 다른 경증 질환으로 받는 외래진료는 횟수에 들어갈 수 있습니다.
제외 대상에 들지 않더라도 길이 막힌 것은 아닙니다. 그 밖의 산정특례 대상자나 중증장애인처럼 잦은 진료가 의학적으로 필요한 경우는 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있습니다. 산정특례 본인부담 자체가 바뀌는 내용은 희귀·중증난치질환 본인부담 7% 인하 글에 따로 정리해 두었습니다.
12월 24일부터 진료실에서 보이는 것
같은 시행령 개정으로 2026년 12월 24일부터 ‘요양급여내역 확인시스템’이 가동됩니다. 의료기관이 진료·처방 시점에 환자가 다른 의료기관에서 받은 진료 내역을 확인할 수 있게 하는 시스템이고, 처음에는 CT와 MRI 이용 내역부터 확인할 수 있게 한 뒤 다른 항목으로 넓힐 계획입니다. 운영은 건강보험심사평가원이 맡습니다.
환자 쪽에서 달라지는 점은 여러 병원을 돌며 같은 영상검사를 반복하면 진료실에서 그 사실이 보인다는 것입니다. 다른 병원에서 최근 CT나 MRI를 찍었다면 처음부터 의사에게 알리고 결과지를 챙겨 가는 편이 중복 검사를 줄이는 데 낫습니다. 같은 개정안에는 직장가입자 연말정산 추가 보험료의 분할납부 기준 완화도 들어 있는데, 건보료 정산 흐름은 건보료 소득정산 글에서 이어서 볼 수 있습니다.
정리
2027년 1월 1일부터 외래진료가 연 300회를 넘으면 301회째부터 진료비의 90%를 본인이 냅니다. 주 5회 이하로 다니는 집은 대부분 해당되지 않고, 주 6회 이상이거나 매일 치료에 다른 진료가 겹치는 경우가 확인 대상입니다. 연간 누적 외래 이용 횟수는 국민건강보험공단 누리집과 공단 모바일 앱에서 확인할 수 있으니, 부모님 몫까지 올해 횟수를 한 번 열어 보고 내년 치료 계획을 의사와 상의해 두면 됩니다. 장기요양을 함께 이용하는 집이라면 2027년 장기요양 한도액 변경도 같이 확인해 두는 것이 좋습니다.
참고한 자료
보건복지부, 「필요한 진료는 보호하고, 과도한 외래 이용은 합리적으로 관리한다」 보도자료 (2026-09-08, KDI 경제교육·정보센터 게재본) — 원문
아시아경제, 외래진료 300회 초과 본인부담 90% 시행령 의결 보도 (2026-09-08) — 원문
머니투데이방송, 내년부터 300회 넘으면 본인부담 90% (2026-10-30, 공단 자료 인용) — 원문
한국경제(연합뉴스), 국민건강보험법 시행령 개정안 입법예고 (2026-04-03) — 원문
데일리팜, 365회 초과 외래진료 본인부담 90% 시행 (2024-06-30, 복지부 설명 인용) — 원문
본 글은 공공기관 발표를 바탕으로 한 정보 안내이며, 개인의 진단·치료는 의료진과 상의하세요.